《巴中市職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

2022年1月5日

巴中市職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

第一章  總?則

第二條  職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，應(yīng)當(dāng)遵循以下原則。

（二）堅(jiān)持盡力而為、量力而行，籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障能力與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；

（四）堅(jiān)持權(quán)利義務(wù)對(duì)等，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。

職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)含職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。

稅務(wù)部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收工作。

無雇工的個(gè)體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員），可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人按照規(guī)定繳納。

第六條  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，個(gè)人繳費(fèi)部分由單位代扣代繳。靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人全額繳納，失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代繳。

（二）繳費(fèi)費(fèi)率：用人單位7%、職工個(gè)人2%；靈活就業(yè)人員和領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的人員9%。

第八條  生育保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并征繳，由用人單位按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的0.6%繳納。靈活就業(yè)人員和領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的人員不參加生育保險(xiǎn)。

第十條  依法辦理了養(yǎng)老保險(xiǎn)退休手續(xù)（靈活就業(yè)人員已達(dá)到法定退休年齡），且職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的參保人員，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇。

參保人員繳費(fèi)年限未達(dá)到本辦法規(guī)定最低繳費(fèi)年限的，用人單位或參保人員可以按以下方式之一辦理：

（二）辦理退休手續(xù)時(shí)（靈活就業(yè)人員已達(dá)到法定退休年齡），一次性補(bǔ)繳不足年限基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇；

一次性補(bǔ)繳不足年限按補(bǔ)繳當(dāng)年最低繳費(fèi)基數(shù)的7%繳納，補(bǔ)繳部分不計(jì)個(gè)人賬戶。

第十二條  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)因參保人就業(yè)等個(gè)人狀態(tài)變化可以相互轉(zhuǎn)接參保關(guān)系。參保人連續(xù)2年（含2年）以上參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，且中斷繳費(fèi)時(shí)間不超過3個(gè)月的，繳費(fèi)后即可正常享受待遇；中斷繳費(fèi)時(shí)間超過3個(gè)月的，待遇享受等待期為6個(gè)月。職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系相互轉(zhuǎn)接后，保留其原參保繳費(fèi)記錄。

從市外轉(zhuǎn)入本市的參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)不低于20年且在本市的實(shí)際繳費(fèi)年限不低于10年的，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定享受本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇。年限不足的，按本辦法第十一條規(guī)定辦理。

第十五條  達(dá)到國(guó)家規(guī)定法定退休年齡的參保人員，其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系不再轉(zhuǎn)接。

連續(xù)欠費(fèi)6個(gè)月以內(nèi)（含6個(gè)月）的，可以申報(bào)恢復(fù)繳費(fèi)，補(bǔ)繳其欠費(fèi)期間的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)當(dāng)月即可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，中斷期間的待遇追溯享受；連續(xù)欠費(fèi)6月以上至12個(gè)月（含12個(gè)月）的，可申請(qǐng)恢復(fù)繳費(fèi)，繳清欠費(fèi)和滯納金后，從繳清欠費(fèi)和滯納金之日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；連續(xù)欠費(fèi)12個(gè)月以上的，可申請(qǐng)繳清欠費(fèi)和滯納金，只計(jì)繳費(fèi)年限和個(gè)人賬戶，待遇享受等待期為6個(gè)月。

第四章?統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶

第十九條  參保人員個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和統(tǒng)籌基金按比例劃入部分組成，45周歲（含45周歲）以內(nèi)按個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的2.7%、45周歲以上按個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的3.2%計(jì)入個(gè)人賬戶。

第二十條  個(gè)人賬戶的本金和利息歸參保人員個(gè)人所有，用于支付本人及其配偶、夫妻雙方父母、子女的下列費(fèi)用：

（二）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、重特大疾病保險(xiǎn)等與醫(yī)療保障相關(guān)的社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)。

（一）參保人員自愿終止職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的；

第五章?基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)的豁免按國(guó)家和省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十四條  參保人員符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，扣減住院報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)后按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)確定報(bào)銷比例。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)變化后，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)未調(diào)整的，執(zhí)行原起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例。
（一）起付標(biāo)準(zhǔn)：市內(nèi)未定級(jí)和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元；市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元；市內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含地名衛(wèi)生院，下同）和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心100元。退休人員（享受醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇的參保人員）住院起付標(biāo)準(zhǔn)在此基礎(chǔ)上依次降低100元，最低不低于100元?；季癫?、艾滋病以及80周歲（含80歲）以上的參保人員，不計(jì)住院起付標(biāo)準(zhǔn)；患惡性腫瘤、腎功能衰竭、器官或骨髓移植術(shù)后抗免疫排斥治療的參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)只扣減一次二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。
（二）報(bào)銷比例：市內(nèi)未定級(jí)和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)82%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%；市內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心90%；按照轉(zhuǎn)診程序到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的75%，未按照轉(zhuǎn)診程序到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的70%。退休人員（享受醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇的參保人員）住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例在上述比例上增加5%。
第二十五條  參加生育保險(xiǎn)的職工享受生育保險(xiǎn)待遇。生育保險(xiǎn)待遇包括產(chǎn)前檢查費(fèi)用、生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼，納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。產(chǎn)前檢查費(fèi)用實(shí)行定額補(bǔ)助、生育醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行限額結(jié)算，生育津貼按照國(guó)家規(guī)定執(zhí)行。生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障局會(huì)同市財(cái)政局公布。
生育津貼由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付給用人單位。對(duì)財(cái)政供養(yǎng)人員不予支付生育津貼;對(duì)非財(cái)政供養(yǎng)人員，生育津貼與產(chǎn)假期間的工資不重復(fù)享受。
職工未就業(yè)配偶報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，應(yīng)當(dāng)在基金支付總額中扣減已在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中報(bào)銷的生育費(fèi)用。
第二十六條  參保人員因病需長(zhǎng)期依靠門診藥物治療的，納入門診慢性病、特殊病管理（以下簡(jiǎn)稱門診慢特?。?，門診慢特病認(rèn)定由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。門診慢特病分為一類門診慢特病和二類門診慢特病。
一類門診慢特病共25種。參保職工門診治療一類門診慢特病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，不計(jì)起付線、全額納入報(bào)銷，分病種實(shí)行年度限額支付。限額支付標(biāo)準(zhǔn)1000元的病種：糖尿病、原發(fā)性高血壓（Ⅱ、Ⅲ級(jí)）、癲癇、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、乙型慢性肝炎、丙型慢性肝炎、丁型慢性肝炎；限額支付標(biāo)準(zhǔn)1500元的病種：帕金森氏病、慢性肺源性心臟病、冠心?。ê呐K瓣膜手術(shù)后抗凝治療）、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、矽肺病II期及以上、腦血管意外后遺癥、因疾病引起的癱瘓、阿爾茨海默癥、慢性阻塞性肺氣腫；限額支付標(biāo)準(zhǔn)2000元的病種：再生障礙性貧血、精神病穩(wěn)定期、肝硬化、慢性腎臟?。阅I功能衰竭藥物治療期、慢性腎炎綜合征、原發(fā)性腎病綜合征、IGA腎?。⒏稍锞C合征、慢性骨髓增殖性疾病（含原發(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性紅細(xì)胞增多癥及原發(fā)性骨髓纖維化）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎。
患有兩種及以上一類門診慢特病的，其治療費(fèi)用均可納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷，按一種且以最高限額支付標(biāo)準(zhǔn)支付。
二類門診慢特病共12種：惡性腫瘤、腎功能衰竭（透析治療）、器官或骨髓移植（術(shù)后抗免疫排斥藥物治療）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白血病、血友病、耐多藥肺結(jié)核、肝豆?fàn)詈俗冃浴裥阅挲g相關(guān)性黃斑變性、胃腸間質(zhì)瘤GIST、普拉德—威利綜合征、原發(fā)性生長(zhǎng)激素缺乏癥。參保職工門診治療二類門診慢特病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，一個(gè)自然年度內(nèi)只扣減一次二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷70%。
第二十七條  參保人員因急診、搶救、日間手術(shù)發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)的門（急）診醫(yī)療費(fèi)用納入住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。
第二十八條  參保人員住院（含二類門診慢特?。┲委煱l(fā)生的乙類藥品和乙類診療項(xiàng)目，由個(gè)人先行自付10%后，納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。
第二十九條  中醫(yī)非藥物療法、中藥飲片、國(guó)家談判藥品、高值藥品和高值耗材按國(guó)家和省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十條  參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用（含二類門診慢特病、生育醫(yī)療費(fèi)用），基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額14萬元。
第三十一條  下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（四）在境外就醫(yī)的；
（五）體育健身、養(yǎng)身保健消費(fèi)、健康體檢；
（六）國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，醫(yī)療保障部門有權(quán)向第三人追償。

第三十二條  參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并由各級(jí)財(cái)政預(yù)算公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金的參保人員，享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇。

（一）《中華人民共和國(guó)公務(wù)員法》規(guī)定的機(jī)關(guān)單位工作人員和在編工勤人員；

第三十四條  公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的2%執(zhí)行。

第三十五條  公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（二）因患一類門診慢特病發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付后，剩余部分納入公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金報(bào)銷，一個(gè)自然年度內(nèi)最高支付限額1500元。

第三十六條  建立職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助制度。參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位和參保人員可以同步參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（以下簡(jiǎn)稱職工大額補(bǔ)助）。

靈活就業(yè)人員和領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的人員由個(gè)人自行繳納，按本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納。

第三十九條  職工大額補(bǔ)助保險(xiǎn)期限、中斷繳費(fèi)、待遇等待期參照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。

職工大額補(bǔ)助經(jīng)辦可以通過政府采購(gòu)方式依法確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。

第四十一條  各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù)。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公開醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集、接口標(biāo)準(zhǔn)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。

參保人員在一個(gè)治療過程中因病情需要雙向轉(zhuǎn)診的，由低級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只補(bǔ)計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)差額；由高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往同級(jí)別或低級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不再另計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照政策規(guī)定辦理。

第四十五條  定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算流程，為參保人員提供便捷的醫(yī)療服務(wù)，按規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用直接結(jié)算，提供費(fèi)用結(jié)算單據(jù)和相關(guān)資料。為符合規(guī)定的參保人員提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院服務(wù)。

第四十六條  定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備醫(yī)保管理人員，與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好醫(yī)保服務(wù)工作。對(duì)參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用實(shí)行單獨(dú)建賬，并按要求真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用等有關(guān)信息。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議的約定，及時(shí)結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金。

第九章  基金管理和監(jiān)督

職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金根據(jù)當(dāng)年參保人數(shù)、基金收入、財(cái)政補(bǔ)助、基金支出、總額控制等因素進(jìn)行預(yù)算調(diào)整；調(diào)整后仍然超支的，由同級(jí)財(cái)政予以補(bǔ)齊；當(dāng)期有結(jié)余的，可結(jié)轉(zhuǎn)下年度繼續(xù)使用。

第五十一條  職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，實(shí)行單獨(dú)建賬、分別核算、?？顚Ｓ?、“收支兩條線”的管理模式，任何部門、單位和個(gè)人不得截留、擠占和挪用。

第五十三條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)組織開展績(jī)效考核，建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制?？己私Y(jié)果作為年終清算、協(xié)議續(xù)簽的依據(jù)。

第五十五條  醫(yī)療保障部門對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保單位和個(gè)人、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)遵守醫(yī)療保障法律法規(guī)和政策情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)涉嫌違法違規(guī)行為依法予以查處。

第五十六條  職工醫(yī)療保障基金依法接受監(jiān)督，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保單位、個(gè)人或醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有騙取或協(xié)助騙取醫(yī)療保障基金行為的，依法依規(guī)處理。

第五十七條  老紅軍、離休干部及其遺孀，一至六級(jí)殘疾軍人等特殊人群醫(yī)療保障按相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

第五十九條  本辦法自2022年1月15日起施行，有效期5年。